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ＦＡＸ番号：0942-35-2886

−入会申込書−
【申込書記入欄】※太枠内を記入してください。
　
申込日
平成　　　　年　　　月　　　日
入会区分
(いずれかに○)
個人賛助会員　　　　　法人賛助会員　　　　　協賛企業　　　

フリガナ
  
氏名
(法人名)
  
生年月日
 　明治・昭和・大正・平成　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　生　
連絡先住所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　都　・　道
　　　　　　　　　　　　　　　　 　府　・　県

連絡先
電話番号
 　
ＦＡＸ番号
 　
Ｅ−ｍａｉｌ
 　
勤務先

勤務先
電話番号
 　
職業
 　
参加イベント名
(いずれかに○)
福祉住環境セミナー　・　ケアマネジメント研究会　・　その他(　　　　　　　　　)
得意分野
 　
自己ＰＲ
 　

■ お申し込み方法
1.このページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上、FAXにて送信してください。
2.郵便局より指定の口座へ参加費をお振込みください。
■ 振込先：郵便口座にお振込みください。
郵便振替
口座番号 ： 01770-4-84202
加入者名 ： こうれい研
※振込み手数料はご負担ください。

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